How Effective Is the Early Management Bundle for Severe Sepsis/Septic Shock?

therapy
Moreira2020年5月1日发表于JAMA Intern Med, 早期严重脓毒症/脓毒性休克集束化治疗的有效性如何？
发布于

2025年9月1日

早期严重脓毒症/脓毒性休克集束化治疗的有效性如何？(Moreira 和 Sinert 2020)

这篇文章是一篇发表于《美国医学会杂志·内科学》（JAMA Internal Medicine）的特邀评论，题为《早期严重脓毒症/脓毒性休克管理包的有效性如何？》，作者是 Hannah Moreira 和 Richard Sinert。文章主要围绕美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）推行的“严重脓毒症/脓毒性休克早期管理包”（SEP-1）的有效性和适用性进行了评述和反思。

以下是文章的主要内容总结：

1. 背景与历史发展

  • 脓毒症是导致死亡的重要原因。2001年，Rivers 等人提出“早期目标导向治疗”（EGDT），显著降低了脓毒性休克患者的死亡率（从49.7%降至30.5%），推动了脓毒症的早期干预。
  • 2002年，“拯救脓毒症运动”（Surviving Sepsis Campaign）启动，倡导早期识别和治疗。
  • 2015年10月，美国CMS采纳了SEP-1质量指标，作为衡量医院对脓毒症管理质量的标准。

2. SEP-1的争议与证据变化

  • 几乎在SEP-1推行的同时，三项大型随机对照试验（ProCESS、ARISE、ProMISe）发现：EGDT与常规治疗相比，并未带来显著的生存优势。
  • 因此，最终版的SEP-1去除了EGDT中侵入性监测的要求，但保留了液体复苏量和乳酸监测等指标，而这些指标缺乏充分的循证医学支持。

3. 关键研究发现（ Baghdadi 等人的研究）

  • Baghdadi 等人对加州大学4家医院的6404名脓毒症患者进行回顾性分析，发现：
    • 接受完整SEP-1集束化治疗的患者，与仅接受部分措施的患者相比，死亡率和使用血管活性药物的天数并无显著差异。
    • 不同类型患者对SEP-1各组成部分的反应不同：
      • 社区起病的脓毒症患者：多项SEP-1措施与较好预后相关。
      • 医院内起病的脓毒症患者：只有早期使用抗生素与死亡率下降有关。

4. 脓毒症死亡的复杂性

  • Rhee 等人的研究显示：
    • ★★★在死亡或转入临终关怀的患者中，52.8%存在脓毒症，其中34.9%脓毒症是直接死因。
    • 脓毒症相关死亡中，22.7%存在管理不当（如抗生素延迟），但仅有3.7%被认为是可能预防的。
    • 多数患者有严重基础疾病（如晚期癌症、心衰、痴呆等），即使优化治疗也难以改变结局。
    • 40.3%死于脓毒症的患者符合临终关怀条件。

5. 核心观点与建议

  • “一刀切”的脓毒症管理包（如SEP-1）并不适用于所有患者。
  • 脓毒症治疗应个体化，尤其应区分社区起病与医院内起病的患者。
  • 应将重点放在真正处于脓毒性休克的患者身上，强调：
    • 早期使用抗生素
    • 尊重医生临床判断，灵活决定液体输注量和乳酸监测的必要性

结论

作者认为，随着证据的演变，脓毒症的管理不应再机械执行SEP-1这类标准化捆绑式措施。政策制定者（如CMS）应重新评估SEP-1的价值，推动更加个体化、基于临床判断的脓毒症救治策略，以真正改善患者预后，避免对终末期患者进行无效或过度治疗。

参考文献

Moreira, Hannah, 和 Richard Sinert. 2020. 《How Effective Is the Early Management Bundle for Severe Sepsis/Septic Shock?》 JAMA internal medicine 180 (5): 716–17. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0180.